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プロフィール

Author:新板橋クリニック
平成18年4月1日東京都板橋区、都営地下鉄三田線新板橋駅より徒歩1分に、清水公一を院長として、新板橋クリニックを開設いたしました。
消化器・胃腸科、外科を中心に、一般内科、肛門科を診療いたします。生活習慣病(糖尿病、高血圧、高脂血症など)の診療を行い、身近なかかりつけ医(ホームドクター)として、また予防医学にも力を入れ、温かくわかり易い診療で近隣の皆さん方のお役に立てるように努力して参りたいと思っております。
がん治療(早期発見・診断、手術、化学療法、緩和医療)に長く従事していたことから、がん集学的治療を行う腫瘍センター(オンコロジーセンター)を併設いたしました。
また人間ドック、消化器がん専門ドックなどにも力をいれております。
検査設備としては、上部内視鏡検査(咽頭・喉頭・食道・胃・十二指腸)及び下部内視鏡検査(大腸)(いわゆる胃カメラ・大腸カメラ)、レントゲン透視、超音波検査(エコー検査)、心電図等充実させております。
院長や医師の豊富な経験をもとに、近年ご要望の多いセカンドオピニオン等のがん医療相談も予約制で行っておりますのでご相談ください。

医療理念

医者と患者という人間同士が、健康・病気を相談しながら共同で診ていくことを目指します。人を思いやり、安心と満足をもたらし、心身共に幸せにできる医療を目指して行きたいと思っています。

新板橋クリニック

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新板橋クリニックのお知らせ
新板橋クリニックからのお知らせブログ、診療案内や、病気のお話など
消化管間葉系腫瘍(GIST)について
新板橋クリニック 

Version 2012.01


概説
POINT

●KIT陽性(CD117)である
●c-kit遺伝子の突然変異によっておこる
●一部のGISTはKIT陰性、CD34陽性である
●完全切除可能な場合は手術を行う
●分子標的治療薬が有効である

消化管間葉系腫瘍は、消化管悪性腫瘍の1%程度を占めると推測されます。消化間葉系腫瘍は2つに分類され、①KIT(CD117)陽性となるGISTと②KIT陰性となる平滑筋由来あるいは神経源性由来の腫瘍に分けられています。

GISTは消化管間葉系腫瘍の大部分を占める1つの腫瘍単位とみなされるようになりました。GISTは、消化管の壁にできる腫瘍で、胃が60-70%と最も多く、小腸が20-30%で、残りは食道や大腸などに発生します。

消化管の壁には筋肉の層があり、それが伸びたり縮んだりします。この筋肉の運動に号令をかける細胞があり「カハールの介在細胞」と呼ばれています。GISTは「カハールの介在細胞」由来の腫瘍であると考えられています。

GISTはKIT(c-kit遺伝子産物)やCD34を発現し純粋な平滑筋(肉)腫や神経鞘腫とは表現型が異なります。約80から90%のGISTではc-kit遺伝子変異が認められ、c-kit遺伝子に変異がなくPDGFRアルファ変異がある場合が7%程度認められます。

GISTは原発巣あるいは転移巣が完全切除可能であれば、有効な治療は外科手術です。またKITやPDGFRを阻害するチロシンキナーゼ阻害剤が開発され、良好な成績を収めています。


診断
POINT
●超音波検査(US)
●造影CT検査
●上部内視鏡検査
●超音波内視鏡検査(EUS)
●超音波内視鏡検査ガイド穿刺吸引細胞診(FNS)
●組織診断でGISTであることを確認する

解説
GISTは、多くの場合、消化管粘膜下腫瘍として内視鏡や消化管造影検査で発見されます。そのうち、腫瘍径の大きい場合に手術を実施し、切除した組織を検査した結果、GISTであることが判明します。また、手術が困難な場合などは、先に腫瘍組織を採取して検査を実施します。4~5cmを超えるGISTでは、周囲の臓器などへの進展を正確に診断するためにはCT(またはMRI)を施行します。

診断手順


組織診断でGISTであることを確認することが重要です。GISTの腫瘍細胞は、約80から90%でGISTにKIT蛋白を発現しています。そのため、腫瘍組織を「免疫染色」という方法によって染めて、KIT蛋白が発現しているかどうかを確認することが重要なポイントになります。また、そのほかにもさまざまなマーカーの検査(CD34、デスミン、s-100タンパクなど)を行い、最終的にGISTかどうかを判定します。

KITたんぱくの発言検査


KIT蛋白とは?
POINT
●KIT蛋白は細胞の増殖に必要な信号を伝達する
●GISTでは遺伝子に変異がおこり「異常なKIT蛋白」が腫瘍細胞に発現する
●異常なKIT蛋白は、細胞増殖に必要な信号を常に伝達し、細胞の異常な増殖がおこる

解説
GISTでは、腫瘍細胞の細胞膜にあるKIT(キット)とよばれる蛋白の異常が原因であることがわかってきました。KIT蛋白は細胞増殖のシグナルを伝達しますが、このKIT蛋白に異常が起こると、増殖のスイッチが常に“オン”になり、細胞の異常な増殖が起こります。
GISTの約80から90%でKIT蛋白の発現が見られますが、そのほか、PDGFRα(アルファ) 蛋白の変異が原因となる場合も数%にみられます。

外科切除

POINT

●外科切除が最優先されます。
●外科切除は根治を期待できる治療法です。
●原発巣(胃)は、切除が可能であれば、外科切除が推奨されます。
●5cmを超える腫瘍は手術で切除が必要です
●2cm以下の腫瘍では経過観察します。
●同時性転移ともなう場合は、転移巣も切除可能であれば、外科切除が推奨されます。
●完全切除不可能例ではまずgleevecを投与し、切除可能になった場合は切除が推奨される。


解説
初発の場合(転移のない原発巣)の第一選択は外科手術による切除です。実際には、内視鏡検査や消化管造影でGISTを疑う粘膜下腫瘍が発見された場合、腫瘍の大きさやリスクなどによって経過観察をするか、手術をするかが判断されます。リスク評価は、腫瘍の大きさと細胞分裂している腫瘍細胞数で行います。
腫瘍の大きさが2cm以下で、腫瘍径の増大がない場合は、経過観察(年2回)を行ってもよいと考えられます。
2~5cmの場合は、切除範囲が少なく、手術による臓器機能喪失が抑えられる場合には手術が勧められます。特に、分裂している腫瘍細胞数が多い場合は悪性度が高いので手術が薦められます。
5cm以上の場合はリスクが高いと判断されますので、原則として手術が推奨されます。
転移を伴う場合は、原発巣と転移巣が切除可能であるかどうかで手術方法を決定します。転移巣がある場合は、完全切除例でも術後補助治療が推奨されます。

局所進行GISTで他臓器浸潤などがあり、完全切除が不可能あるいは他臓器の摘出量が大量になってしまう場合は、まずgleevecで先行治療(neoadjuvant therapy)を行い、局所腫瘍が縮小したところで、完全切除を行うこことが推奨されます。完全切除率の増加と臓器温存が可能になるからです。


手術後の経過観察
POINT
●完全切除例でも、リスクの高い例では、術後補助治療が推奨される
●転移や浸潤を伴うGISTは完全切除も術後補助療法が推奨される
●不完全切除例では、分子標的治療薬の投与が必要である

解説
外科手術によって、完全切除が得られれば、その後は経過観察を行います。しかし、リスクが高い場合(腫瘍径が5cm以上、腫瘍細胞の分裂数が多い)や周囲臓器浸潤、破裂例、転移を伴う例では、術後にGleevec(グリベック)による補助治療が推奨されます(GISTの薬物療法を参照)。
経過観察を続ける期間としては、およそ10年間は継続し、腫瘍が再発していないか、肝臓や腹膜などへの転移がないかを確認します。経過観察では、CTなどによる検査を3か月に1回行う場合が一般的です。

腫瘍の大きさ

転移巣あるいは再発巣の外科切除

POINT
●完全切除可能であれば、まず外科切除が推奨されます。
●転移・再発巣を完全切除することが、根治を期待する治療法です。また、完全切除例は、切除を行わなかった例より生存期間が延長します。
●完全切除不可能例ではまずgleevecを投与し、切除可能になった場合は切除が推奨される。
●gleevec治療後一部耐性を示した局所性イマチニブ(IM)耐性では、耐性を示した腫瘍巣が完全切除可能であれば外科切除し、gleevec治療を継続します。

解説
転移巣あるいは再発巣が比較的少数で、完全切除が可能な場合は、外科切除が推奨されます。
全身性に転移・再発したGISTでは、まずgleevecの投与が推奨されます(前述)。80%以上の効果(SD+PR)が認められますが、いずれ後期耐性(secondary resistance)を生じてきます。後期耐性の場合、一部の転移・再発巣のみが耐性を示す場合は局所性イマチニブ(IM)耐性と呼び、耐性を示した腫瘍巣のみ完全切除を行うことが推奨されます。大まかな目安として3個以内、5 cm以下とされていますが、技術的に完全切除が可能であれば、その限りではありません。耐性を示した腫瘍巣を切除後は、その他の転移巣に対しては、gleevec投与を継続します。多くの部位で耐性が生じた場合は全身性IM耐性と呼び、gleevecの増量あるいはSUTENTへの変更が推奨されます。

詳細は
新板橋クリニック

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テーマ:オンコロジー - ジャンル:心と身体